نموذج ابلاغ عن اعراض جانبية عكسية لمستحضر صيدلاني

الخصوصية: يتم التعامل مع المعلومات الواردة في التقرير بسرية تامة وهي محمية بشكل كامل بما في ذلك هوية المريض و معد التقرير. كما لا يمكن أن تستخدم هذه المعلومات ضد معد التقرير بأي حال من الأحوال.

كيفية إرسال التقرير:
قم بتعبئة النموذج ادناه الكترونياً

او قم بتحميل النموذج وتعبئته و ارساله :
فاكس : (+970) 9 2386410

معلومات المريض الشخصية

معلومات الدواء

وصف المشكلة

بيانات العرض الجانبي


معلومات اخرى (غير اجبارية)

Please Wait